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刘嘉湘:健脾补肾法辨治大肠癌经验

  大肠癌包括结肠癌与直肠癌,属于大肠黏膜上皮恶性肿瘤,在中医古代文献中属于“脏毒”、“肠蕈”、“下痢”、“积聚”等范畴。常见临床症状为排便习惯与粪便性状改变、腹痛、贫血及恶液质、腹腔积液等,也有少数患者以远处转移为首发,如肝转移。有远处转移者根治术后5年生存率仅5%。

  刘嘉湘教授,从事中西医结合治疗肿瘤研究40余载,学验俱丰,在临床辨证时注意中西医基础理论的结合,认为脾肾亏虚、热毒内蕴是大肠癌发生发展的根本病因。

  脾为后天之本,气血生化之源。《医宗必读》云:“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也。”脾气旺盛,运化水谷精微功能正常,方能“食气入胃,散精于肝”,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”。若素体脾气亏虚,或饮食不节,饥饱失时,恣食肥腻,醇酒厚味,或误食不洁之品,损伤脾胃,运化失司,逐成宿滞,酿生湿热,热毒蕴结,流注大肠,逐致肠道气血瘀滞,日久湿热、瘀毒蕴结而成肿瘤。

  肾为先天之本,水火之宅,藏真阴而寓元阳,乃五脏阴阳之本。《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”《景岳全书》所说:“五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。”然肾精须靠脾精供养,若脾虚日久,运化无力,不能化生精微以养肾,或水湿内阻,影响肾阳蒸化水液的功能,终致肾阳不足。亦有禀赋肾虚,肾阳先虚,不能温煦脾阳,运化无权,生化无源,复因湿毒蕴结成积,病久更易耗伤脾肾阳气,而致脾肾阳虚或气血亏虚,虚实互见。

  而患者忧思抑郁,辛劳过度,脾胃失和,湿浊内生,郁而化热,湿热蕴毒下注,浸注肠道;或饮食不节,过食肥甘厚味或啖食不洁之物,遂致湿热蕴蒸;或恣食生冷之品,中阳被遏,寒湿滞肠,均可致脾失健运,清阳不升,湿热瘀毒蕴结,下迫大肠,肠腑脉络受损,气滞血瘀毒聚成痈而成肿瘤。《外科正宗》云:“夫脏毒者,醇酒厚味,勤劳辛苦,蕴毒流注肛门结成肿块。”《灵枢·五变》谓:“人之善病肠中积聚者……则胃肠恶,恶则邪气留止,积聚乃伤,肠胃之间,寒温不次,邪气稍至,蓄积留止,大聚乃起。”

  刘师根据多年临床经验,总结出肿瘤发病的根本原因在于正气不足。并首创“扶正致癌”疗法。正气虚损,首当调理脾胃,使生化有源,滋养精血,顾护肾气,以荣五脏。其总结大肠癌的治疗经验,有以下几点。

  脾气虚弱则运化无权,可见纳呆腹胀,饭后尤甚。脾虚升清乏力,而见大便溏薄,肢体倦怠。脾失健运,水谷精微不足,生化气血无源,脾阳虚,温化水湿无权,故面色萎黄或浮肿。病程迁延,损耗肾阳,阳虚火衰,无以温煦脾阳,脾肾阳虚,温煦、运化功能失职,症见畏寒肢冷,腰膝酸软,腹部冷痛,下利清谷。“脾阳根于肾阳”,脾之健运,化生精微,须借助肾阳的温煦。肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养,才能不断充盈和成熟。脾与肾在生理上是先天和后天的关系,两者相互资助,相互促进。在病理上亦常相互影响,互为因果。治疗上投以益气健脾,温补脾肾。“脾为阴脏,得阳始运”,通过健脾补气以助健运,温阳以促进气化功能。刘师平素重视补先天以实后天,温肾阳以暖脾阳。正如《张聿青医案》所云:“脾胃之腐化,尤赖肾中一点真阳蒸变,炉薪不息,釜爨方成。”拟方用四君子汤合理中汤加减,药用党参、白术、茯苓、黄芪、炮姜炭、肉豆蔻、补骨脂、淡吴萸、乌梅、方儿茶、熟附块等,兼血虚者加当归、炒白芍;畏寒肢冷者加补骨脂、葫芦巴;腹胀者加乌药;大便溏薄次数频加赤石脂、余粮石、煨诃子、升麻、生黄芪、煨益智仁。

  脾肾亏虚,运化失职,水湿不化,流注肠中,日久蕴热,湿热胶着,病程缠绵,久病入络,瘀毒阻滞。治疗予以清热化湿,化瘀解毒。湿邪内阻,清阳不宣故头重身困,湿热困脾而见纳呆,腹胀便溏或里急后重等症。热伤血络可见粘液血便。《临诊指南医案》云:“初为气结在经,久为血伤入络”。病久肠道气血瘀滞,瘀毒湿热交结而成症瘕积聚。治疗拟用清热化湿,化瘀解毒。方用白头翁汤、膈下逐淤汤加减,药用白头翁、生米仁、黄柏、红藤、败酱草、凤尾草、苦参、当归、赤芍、莪术等,腹痛较甚加延胡索、枳壳;里急后重加白芍、木香、甘草、升麻;便血不止,加血余炭、槐花;食欲不振,加生山楂、莱菔子;腹部肿块加夏枯草、海藻、昆布。

  患者2015年12月25日因肠癌在上海肿瘤医院行“姑息性右半结肠切除术”,术中见病灶位于回盲部,溃疡型,大小10*8cm,浸润至浆膜外,侵犯乙状结肠、肠系膜根部血管、十二指肠,右输尿管可疑侵犯,盆底粘连较严重,肝脏转移,探及2枚淋巴结(4*4cm,3*3cm大小)。2016-1-19肿瘤医院BUS示:1.右肾积水;2.肝肿大,伴肝两叶多发实质性占位(转移可能);3.腹膜后多发淋巴结肿大;4.右下腹粘连团块伴肠腔扩张、胀气。刻诊:纳差,大便溏薄,次数多,口干苦,尿频量少色赤,舌淡红,苔薄黄,脉细。

  西医诊断:肠癌姑息术后,肝转移,腹腔淋巴结转移;中医诊断:肠岩(脾气亏虚);辨证:脾气亏虚,热毒内结;治法:益气健脾,清热解毒;方以四君子汤合香连丸为基本方加味。

  处方:太子参9g,炒白术9g,茯苓15g,川石斛15g,八月札15g,红藤15g,野葡萄藤30g,白花蛇舌草30g,生米仁30g,煨木香9g,黄连6g,淮山药30g,诃子15g,绿萼梅9g,石榴皮15g,方儿茶15g,天龙6g,鸡内金15g,谷麦芽各30g。14帖。

  二诊(2月4日):药后合度,纳增,时太息,尿欠利,口干,大便仍溏,日行4-5次,舌红苔净,脉细。原方加乌梅9g,余粮石30g,14帖。

  三诊(2月18日):患者诉胃脘及肝区胀痛,纳可,便溏,神疲乏力,艰寐,口干不多饮,舌红苔净,脉细。治宗原法,处方:太子参9g,白术9g,茯苓15g,川石斛15g,八月札15g,红藤15g,白花蛇舌草30g,野葡萄藤30g,生熟米仁各30g,煨木香9g,黄连6g,枣仁15g,夜交藤30g,扁豆15g,淮山药30g,诃子肉15g,青陈皮各9g,枳实9g,菟丝子15g,鸡内金12g,焦楂曲各9g。14帖。

  2016年3月4日随访:患者诉服上药一周后诸恙减轻,胃脘及肝区胀痛大减,大便已实,口干减轻,夜寐尚安,惟乏力仍有。

  按 本例患者结肠癌姑息术后,余毒未净,腹腔广泛转移,表现为纳差,便溏,乃脾气亏虚,运化乏权。口干苦,尿频量少色赤,为热毒内结,耗伤阴液。治拟益气健脾,清热解毒。方中太子参、炒白术、茯苓、生米仁、淮山药益气健脾,川石斛养阴生津,红藤、野葡萄藤、白花蛇舌草、天龙清热解毒散结,八月札、绿萼梅调畅气机,煨木香、黄连理气化湿,行气化滞,诃子肉、方儿茶、石榴皮收涩止泻,鸡内金、谷麦芽健脾和胃。全方扶正与祛邪并用,标本兼顾,疗效确切。

  二诊时患者大便次数仍多,故加乌梅、余粮石加大涩肠止泻力度。刘师临证善于选用既符合中医辨证,又有一定抗癌活性的药物,选药精当,争取一药多用。乌梅味酸性平,入大肠经,有涩肠止泻作用,且现代药理证实其对小鼠肉瘤S180、艾氏腹水癌有抑制作用。

  三诊时针对患者胃脘及肝区胀痛,药用青陈皮、枳实理气除胀满,脾虚日久,累及肾阳,加用菟丝子温肾阳以暖脾阳,菟丝子辛甘而平,补而不腻,不温不燥,配合健脾药同用,能补脾止泻。可见刘师脾肾同治,选药精当,寓意深远。

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